Současná epidemie koronaviru zvýraznila důležitou otázku: jak přidělovat zdravotní péči a zdravotnický materiál. Jaká jsou tedy kritéria rozdělování?
Tento problém je součástí širší problematiky, před kterou stojí společnost: jakými mechanismy rozdělovat mezi svými občany nedostatkové zdroje a na jakých principech by mělo toto rozdělování stát. Ekonomie se zabývá alokací nedostatkových zdrojů nekoordinovaným způsobem (trhem), zatímco politologie se zaměřuje na rozdělování státem, která probíhá skrze daňový systém záměrně a koordinovaně.
Přesto ve společnosti existuje oblast institucí, která zůstala do velké míry mimo pozornost obou zmíněných věd a v níž alokaci důležitých statků provádí relativně autonomní, tzv. lokální instituce. Ty mohou být omezeny směrnicemi z centra (státu), přesto mají autonomii stanovit si vlastní preferovaný systém rozdělování. Příklady typů statků, které tyto instituce rozdělují a otázky ohledně principů rozdělování, které si tyto instituce v době pandemie a v jiných situacích kladou, jsou následující:
Kdo a na základě jakých principů dostane nejdříve roušky a respirátory?
Kdo a na základě jakých principů dostane ledvinu k transplantaci?
Kdo a na základě jakých principů bude přijat na výběrovou školu?
Kdo a na základě jakých principů bude propuštěn?
Komu a na základě jakých principů bude přiznána adopce dětí?
Je třeba se zorientovat ve velmi spletité síti rozličných principů rozdělování těchto statků. Životní šance občanů v moderních společnostech nezávisí pouze na rozhodnutích trhů nebo státu (vlády), ale také na alokacích, které provádí relativně autonomní instituce (od přijímání do mateřské školky až do domova důchodců). Život občana se tak dá popsat jako „setkávání se“ s institucemi, které mají moc mu přidělit či odmítnout statky, o které žádá. Některá rozhodnutí jsou pro občana bezvýznamná (zda dostane od univerzity přidělené parkovací místo), některá jsou však zásadní (zda obdrží nedostatkové zdravotní statky či povolání do armády v době války).
Při slově „životní šance“ by měl sociální a politický vědec zbystřit pozornost. Sociální a politické vědy v rámci výzkumu sociální stratifikace zkoumají s odkazem na Maxe Webera životní šance jedinců v závislosti na jejich postavení na trhu. Je třeba si ale být vědom důležitého faktu, že životní šance lidí v moderní společnosti nejsou dané jen jejich postavením na trhu, ale jsou v nemalé míře ovlivněny i rozhodováním lokálních institucí. Domnívám se, že tento aspekt by neměl být ve výzkumech opomíjen.
Principy lokálního rozdělování
V rámci principů lokálního rozdělování můžeme rozlišit šest kategorií, které instituce používají (spravedlivě i nespravedlivě) při rozdělování nedostatkových statků.
A/ První kategorii tvoří čtyři rovnostářské principy.
1/ Absolutní rovnost. Někteří filozofové ji vidí jako výchozí bod pro rozdělování: pokud není důvod proti, statky by se měly dělit rovným dílem. I když neexistuje shoda ohledně toho, zda rovnost je spravedlivá, je často opěrným bodem pro řešení konfliktů. Tyto rovnostářské principy však mohou být podpořeny i utilitárně. Když je celkový užitek maximalizován rovným rozdělením statku. Rovné rozdělování nedělitelného statku může být dosažena také tím, že se nedá nikomu.
2/ Lepší řešení je však rozdělovat zdroje na základě loterie, která dá každému občanu stejnou šanci statek získat. V dnešních společnostech se loterie používá například při výběru občanů do poroty a při povolávání do armády. Je však zajímavé, že dnes se obecně tento princip používá velmi málo a v souvislosti s alokací nedostatkových zdravotních statků se zavedení tohoto principu, pokud je mi známo, nediskutovalo. Přitom je v něm obsažena silná morální hodnota – rovnost všech lidí – jelikož rozděluje statky nestranně (nezaujatě).
3/ Rotace je princip, kdy každý dostane přidělený statek či závazek na určitou dobu podle předem daného řádu. Uplatňuje se při svěřování dětí do péče rozvedených rodičů nebo v podnicích při přidělování žádaných termínů dovolených.
4/ Rovné odchýlení od určité hranice. Mnoho otázek lokálního rozdělování se týká potřeby omezit celkovou produkci nějakého statku, např. mléka a s tím související mléčné kvóty, emise plynů apod.
B/ Druhou kategorii tvoří principy časové
1/ Čekání ve frontě se používá při přidělování širokého množství statků (od spotřebního zboží, přes zdravotní péči až po přijímání na vysoké školy). Oproti pořadníku je ztrátou času, protože tam stačí jen poslat nebo ohlásit svůj požadavek. Přes tuto svoji zjevnou neefektivnost je přesto vysoce ceněno co do principu férovosti. Obětování času čekáním ve frontě je nahlíženo jako zásluha a ochota čekat jako míra potřebnosti daného statku. Tento princip, v souvislosti s dnešní koronavirovou krizí, však nevypadá však příliš atraktivně, protože se používá jen v těch případech, kdy neexistuje zásadní (životní) rozdíl mezi vyšší a nižší potřebností příjemců daného statku
2/ Pořadník se používá jako princip rozdělování např. operací nebo místa v mateřské školce. Přijetí k vyšetření u lékařů-specialistů je často řešeno zapsáním se do pořadníku, zatímco přístup k vyšetření u praktických lékařů se řeší čekáním ve frontě. Stejně jako při čekání ve frontě, doba čekání je znamením zdravotní potřebnosti (nemoc se časem zhoršuje). Pořadník nevyžaduje nákladné a kontraverzní rozhodování.
3/ Seniorita je kritérium při rozdělování statků a závazků, které se vztahující k práci: povýšení (nejstarších) a propuštění (nejmladších).
C/ Třetí kategorii tvoří principy definované statusem: věk, pohlaví, rasa, občanství, místo residence, povolání.
Věk se často bere jako pozitivní i negativní kritérium. Staří si zaslouží vyšší prioritu při rozdělování životně důležitých zdravotních statků kvůli tomu, co dali společnosti. Argument zní: úsilí předchozí generace nám umožnilo těšit se z mnohem většího životního standartu, než měla sama tato generace. Na druhé straně je zde však i protiargument: staří lidé by měli mít nižší prioritu, protože více života zachráníme tím, když přidělíme nedostatkový zdravotní statek mladým. V současné situaci se při rozdělování zdravotní péče (statků) bere věk jako negativní kritérium – za podmínky, že příjemci mají stejnou potřebu dané péče (k tomuto kritériu se dostaneme později).
Gender – ženy nebyly dříve povolávány do armády, při evakuacích v případě katastrof měly přednost a také se jim i přednostně přidělovaly děti při rozvodu apod. Naopak zase nesměly volit, děti dostával přednostně do opatrování otec a byly vyloučeny z některých druhů povolání apod.
Sexuální orientace – praktikuje se jako vyloučení v rozmanitých kontextech (například v některých zemích nemohou být homosexuálové přijati do armády) apod.
Etnický status – různým minoritním skupinám bylo často upíráno právo volit, vstoupit do armády, zapsat se na školu či ucházet se o určité povolání apod.
Občanství, rodinný status, místo bydliště a povolání dokumentuje například to, že v 80. letech mělo mnoho transplantačních center v USA limity na počet transplantací ledvin, které bylo možné provést cizincům.
D/ Jedná se pravděpodobně o nejdůležitější kategorii principů rozdělování, ale schází nám obecné jméno pro tuto kategorii. Patří sem potřeba, efektivnost a dřívější přispění.
a/ Potřeba je dána nízkou úrovní, definovanou nějakým kritériem. Říká nám například, že bydlení by se mělo přidělit těm, kteří žijí v nejhorších podmínkách, lékařská péče je přednostně směřována k těm, kteří jsou na tom zdravotně nejhůře. Tento princip je dnes v souvislosti epidemií koronaviru výrazně prosazován jako první kritérium při rozhodování o distribucí lékařské péče.
b/ Efektivnost nám říká, že statek by se měl alokovat těm, kterým nejvíce zvýší užitek, definovaný nějakým kritériem. Někdy jde stejným směrem jako předchozí (tj. potřeba) - nejvíce se blaho zvýší u nejhůře postižených. Někdy však jde i proti – potřební jsou na tom tak špatně, že nezískají ze statků nejvíce užitku. Měly by být ledviny transplantovány nejtěžším případům anebo těm, kteří s největší pravděpodobností přežijí? Právě toto druhé kritérium se v dnešní krizi aplikuje. Obecně se uvádí, že většinou jsou jednotlivé principy upřednostňovány různými kategoriemi aktérů. Aktéři prvního řádu (v tomto případě nemocniční úředníci) se starají především o efektivní využití zdrojů, zatímco aktéři druhého řádu (v tomto případě lékaři) dávají přednost nejakutnějším pacientům. Domnívám se, že v současné situaci však obě kategorie aktérů postupují stejně – jde jim o efektivitu alokace, kterou je pravděpodobnost přežití pacienta.
c/ Někdy jsou statky alokována podle toho, zda aktér nějakým způsobem dříve přispěl k tvorbě společensky ceněných cílů. Například po druhé světové válce byli demobilizováni přednostně ti vojáci, kteří na tom byli v bodovém ohodnocení za válečné zásluhy nejlépe.
E/ Další kategorií jsou principy založené na moci – a to buď peněz (kupce) nebo vlivu.
Zde je třeba si však uvědomit, že pokud bohatí získají statek úplatkem, není to klasifikováno jako tento princip rozdělení, protože v tomto případě došlo k porušení oficiálních principů, které byly zavedeny institucí k alokaci daného statku.
Na závěr je třeba konstatovat, že zkoumání principů lokální spravedlnosti se vzpírá generalizaci – ty jsou do velké míře vytvářeny na základě výjimek, kompromisů a jedinečných rysů, kterým se dá porozumět jen odkazem na specifický historický kontext jejich vzniku. Bude proto zajímavé sledovat, které principy rozdělování prvků zdravotních péče se objevují a budou objevovat, a to nejen u nás, ale v různých zemích a kulturách, v kontextu současné koronavirové pandemie.
Autor článku doplňuje sérii deseti článků v tématu Globální pandemie, lokální přístupy svým textem o rozdělování nedostatkových zdrojů z evropské perspektivy.